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第三章 统筹基金和个人帐户的建立及管理
第十六条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划分为统筹基金和个人帐户两部分。
第十七条(一)个人帐户的构成:
1、职工个人缴纳的基本医疗保险费;
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%;
3、基本医疗保险费的利息。
(二)、职工个人帐户的医疗保险费,按照不同年龄段,以本人缴费工资总额的下列比例计入:
40岁以下的,按2.7%计入;
41岁至50岁的,按3.0%计入;
51岁以上的,按3.6%计入;
退休人员按本人养老金的5.0%计入。
第十八条 统筹基金的构成:
(一)、用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分;
(二)、基本医疗保险费的利息;
(三)、按规定收取的滞纳金等其他收入。
第十九条 统筹基金和个人帐户按各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转和继承,但不得提取现金,不得挪作他用。职工流动时,个人帐户随同转移。
第二十条 个人帐户支付范围:
(一)、门诊发生的费用;
(二)、在定点零售药店购药的费用;
(三)、住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病(以下简称住院)或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用;
(四)、门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。
(五)、统筹基金起付标准以下的费用。
第二十一条 统筹基金支付范围:
(一)、住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分;
(二)、门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由统筹基金支付的部分;
(三)、门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分;
(四)、部分医疗费用支出较大,需定期门诊治疗的特殊慢性病(如肾透析、肿瘤放化疗等),经医疗保险经办机构同意,在定点医疗机构门诊发生的医疗费用中应由统筹基金支付部分;
(五)、劳动行政部门规定的应由统筹基金支付的其他费用。
第二十二条 统筹基金和个人帐户费用的银行计息办法:
(一)、当年筹集的部分按活期存款利率计息;
(二)、上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;
(三)、存入财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。由财政和劳动行政部门制定基本医疗保险基金管理办法。
第二十四条 医疗保险经办机构的事业经费,按现行财政管理体制,列入各级财政预算解决。
第二十五条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、定点医疗机构代表、定点零售药店代表、工会代表、职工代表和有关专家等组成的市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会,加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的,可享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 职工门诊治疗所发生的医疗费用,由个人帐户支付,不足时,由个人自付。
第二十八条 职工住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费,按下列办法支付:
(一)、在一个统计年度内,统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例,依据职工就医医院的级别及住院次数设置。(见下表):
医院级别 起 付 标 准
第一次住院 第二次住院 第三次及其以上住院
三级 10% 7% 5%
二级 8% 5% 4%
一级 6% 4% 3%
医疗费在各起付标准以下的部分,由个人帐户支付或由本人自付;
(二)、1、一次性医疗费超过本条第(一)款规定的统筹基金起付标准以上的部分,根据就诊的医院级别及医疗费数额,由统筹基金和职工个人按“分段计算,累加支付”的办法分担,职工个人自付比例见下表:
治 疗 费
用 档 次 职工个人自付比例(%) 退休人员个人自付比例(%)
一级医院二级医院三级医院 一级医院 二级医院 三级
医疗费用在
起付标准以 14 16 18 11 13 15
上至5000元
5000元以上至
10000元 12 14 16 9 11 13
10000元以上至
20000 元 10 12 14 7 9 11
20000元以上 8 10 12 5 7 9
2、“一次性医疗费”,是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程中所发生的医疗费,或患者在门诊每实施一次抢救特殊病种目录的疾病的过程中所发生的医疗费,均应当由统筹基金和职工个人按规定比例分别负担。
(三)、按照本条第(二)款规定的分担比例计算,在一个统计年度内,由统筹基金支付医疗费的最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。
(四)、超过统筹基金最高支付限额的医疗费,通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。具体办法另行制定。
第二十九条 职工在门诊和住院期间,实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目(费用在150元以上的项目)发生的医疗费用,实行单独核算,个人负担30%,统筹基金负担70%。
第三十条 职工住院治疗,具体计次办法如下:
1、门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的,可按一次性治疗对待,其一次住院从住观察室之日起计算;
2、职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院住院的,按一次住院处理;
3、职工连续住院三个月作为一次住院,超过三个月的,每三个月作为一次住院;
4、由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的,住院时间计算至转出之日止,在非定点医疗机构就医的医疗费用,统筹基金不予支付。
5、《办法》出台前已住院或门诊抢救特殊病种目录疾病的,其一次住院从《办法》实施之日起重新计算;
6、职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的,按出院日所在年度结算医疗费用;
7、统计年度的计算办法为:从当年十月一日起至次年九月三十日止。
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