西安市劳动和社会保障局关于西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知
市劳发〔2007〕215号
各区、县劳动(人事劳动)和社会保障局，各医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各有关单位：
为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》(陕政发〔2007〕34号)和《西安市人民政府关于印发〈西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(市政发〔2007〕141号)(以下简称《暂行办法》)精神，城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗，就医管理、费用结算管理等办法参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。现就城镇居民基本医疗保险就医管理有关具体问题通知如下：
一、门诊大病就医管理
根据《暂行办法》规定，门诊大病包括：门诊特殊病种(恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病(高血压病、冠心病、糖尿病)；门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行，其具体就医管理程序如下：
(一)门诊特殊病种
1、门诊特殊病种范围和审核鉴定标准：
(1)恶性肿瘤门诊放化疗：临床诊断明确，有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。
(2)慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析：临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者，出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状，实验室检查检验指标出现：血尿素氮≥28.6mmol／L，血肌酐≥707.2umol/L，内生肌酐清除率≤5— 10m 1／min，血钾>6．5mmol／L;60岁以上的糖尿病慢性肾衰竭患者血肌酐≥528umol/L，内生肌酐清除率≤ 15m 1／min。
(3)器官移植术后服用抗排斥药：肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后，门诊长期服用抗排斥药品，包括激素类药品、免疫抑制剂。
2、就医审批程序：参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。
审批时需携带以下资料：原始病历复印件(包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市城镇居民基本医疗保险证》(以下简称《居民医保证》)、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。
3、费用结算：经市医疗保险经办机构审批通过后，参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担50％，统筹基金支付50％。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
(二)门诊慢性病
1、慢性病范围和审核鉴定标准：
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)：
①具有冠心病引起的临床表现，如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；
②心电图检查有心肌梗死表现；
③冠状动脉造影提示≥50％以上狭窄。包括激素类药品、免疫抑制剂。
(2)原发性高血压病(限50周岁以上人群)：
高血压病II期以上，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项表现之一者。
①脑血管意外(不包括未遗留肢体、语言障碍的腔隙性脑梗塞)或高血压脑病；
②左心衰竭；
③肾功能衰竭；
④眼底出血、渗出或视乳头水肿；
(3)糖尿病(限合并以下慢性并发症者：微小血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的)：
①有糖尿病3年以上病史；
②有慢性并发症的临床表现及相应的检查检验资料；
③近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果(非同一天检测2次以上)。
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发表于 2008-11-26 11:45
